Indicacions i Procediments Quirúrgics pel tractament de la Mielopatia Cervical Radiculopatia i el dolor axial cervical.

Mielopatia cervical. Què és?
El seu cirurgià creu que està afecte d'un quadre clínic anomenat mielopatia. Això habitualment esta causat per un canal medul·lar ossi estret, situat a la part central de les vèrtebres cervicals i que conté la medul·la espinal. Pot causar entumiment de mans i braços així com debilitat i pesadesa. Pot trobar-se dificultat per agafar coses, per cordar-se la roba o per vestir-se. És freqüent notar certa incapacitat per caminar i inestabilitat per caminar. El seu metge haurà examinat aquestes senyals i haurà buscat reflexes anormals, canvis físics de la funció muscular. Finalment el seu especialista confirmarà el diagnòstic mitjançant proves complementàries que inclouran Rx, Scanner-TAC, Ressonància Magnètica i Electromiografia amb Potencials Evocats. La exploració clínica i aquests tests són fonamentals perquè el seu cirurgià planifiqui i triï el millor procediment terapèutic de la seva mielopatia. En el cas de poca evolució i/o estancament del procés no es recomanarà cirurgia. Si la seva situació neurològica empitjorés, el seu especialista haurà de considerar novament el camí a seguir probablement quirúrgic.

Abordatge quirúrgic pel tractament de la mielopatia.
Quan la mielopatia està causada per una hèrnia discal la discectomia simple pot ser suficient. Aquests tipus de trencament discal poden ser resolts amb ressecció del disc des de la part anterior. Desprès de la incisió a la pell cal identificar els músculs i separar-los. La tràquea i l'esòfag són delicadament desplaçats vers un costat, explorant la columna vertebral pel davant. Alguns cirurgians, simplement extreuen el disc lesionat. Molts cirurgians farceixen el buit amb os, substituts d'os o un altre mena d'implantat. La fixació amb placa i cargol és la què se sol utilitzar aquí. El seu cirurgià li ajudarà a decidir quina és la millor opció per vd. Quan la compressió de la medul·la afecti més d'un disc o una amplia àrea amplia d'osteòcits, canal estret etc.. el seu cirurgià pot recomanar-li la corpèctomia. En aquest procés l'os comprés entre dos o més discs s'extirpa (cos vertebral). Aquest és un procediment excel·lent per fer la descompressió de la medul·la per via anterior. Aquesta àrea necessitarà doncs ser reconstruïda per suportar i mantenir el cap i el coll. Això pot aconseguir-se amb empelt ossi (de la tíbia, de la cresta iliaca o de cadàver) i amb implanti metàl·lic per fixar l'os esmentat. Vd i el seu cirurgià escolliran la millor opció.

El abordatge anterior permet al seu cirurgià fer la descompressió medul·lar, donar estabilitat alinear la columna i finalment millorar el dolor cervical. La eliminació radical de tota la símptomatologia pot ser que no s'aconsegueixi i alguns símptomes nous poden presentar-se. Alguns pacients necessitaran seguir intubats per un temps variable. Altres necessitaran una traqueotomia per tenir una via aèria lliure, això és afortunadament rar. Alguns pacients poden patir cera dificultat per empassar (disfàgia). Sovint apareix dolor al menjar o beure al immediat post-operatori, dificultat que millora amb el temps (disfàgia transitòria). Es pot presentar desviament de líquids o sòlids a la tràquea i passar als pulmons, circumstància potencialment seria ja que pot produir pneumònia i/o altres alteracions. Depenent de la severitat de la complicació altres especialistes poden ser cridats a consulta. Proves complementàries i altres tractaments pot ser que calguin, i també en alguns casos s'ha de recórrer a la alimentació parenteral. Novament aquesta és una circumstància que és dóna rarament. Hi ha també el risc de tenir problemes fonètics com ranera o incapacitat per parlar en veu alta o cantar com abans, els canvis de veu i altres trastorns de la fonació són habitualment temporals però alguns poden ser permanents. Si la seva veu és molt important per la seva feina o per les seves afeccions recreatives aquestes probabilitats s'han de discutir amb el cirurgià.

La fusió entre les vèrtebres produirà una pèrdua de mobilitat. La fusió no sempre esdevé llavors apareix la pseudoartrosi o falta de fusió. Si això passa pot ser una situació de inestabilitat acompanyada de dolor i podria fer-se necessari un altre acte quirúrgic. Finalment la cicatriu quirúrgica pot quedar antiestètica i requerir tractament plàstic.

Abordatge quirúrgic posterior per al tractament de la mielopatia.
Quan molts nivells del canal medul·lar s'hagin fet estrets és més fàcil -a vegades- l'abordatge posterior mitjançant una incisió feta a la part posterior del coll. La tècnica antiga i simple és la laminectomia que consisteix en la resecció de les làmines de les vèrtebres cervicals. Aquest és un mètode simple i ràpid de descompressió però potencialment desestabilitzador.

Un altre tècnica més moderna és la laminoplàstia. Les làmines vertebrals es tallen per diferents llocs i es col·loquen de nou per augmentar el calibre correcte del canal medul·lar. Hi ha moltes tècniques per aconseguir la descompressió i el seu cirurgià pot explicar-li i raonar la preferència. La laminoplàstia té un temps quirúrgic més llarg però preserva la estabilitat i també el moviment que la fusió no permetria.

Alguns pacients presenten inestabilitat i/o deformitat cifòtica flexible, factors que contribueixen a la aparició de la mielopatia. La laminectomia o laminoplastia són dos tècniques inadequades en aquesta mena de situacions.

El abordatge posterior permet un accés quirúrgic a totes les vèrtebres del coll però no resoldrà tots els seus problemes especialment el dolor cervical. Per molt pacients la separació dels músculs durant la cirurgia per via posterior és més dolorós que la via anterior, El dolor pot persistir durant molt de temps i això comporta la atròfia dels músculs. La cicatriu pot ser més prominent i la falta d'unió o pseudoartrosi pot també presentar-se per aquesta via requerint més cirurgia. La tassa d'infecció per via posterior és més alta que per via anterior i hi ha alguns treballs que comuniquen una incidència tres vegades superior.

Abordate combinat anterior i posterior pel tractament de la mielopatia.
Alguns pacients amb mielopatia tenen cifosi que és una curvatura anormal en flexió de la columna i que és factor determinant en molts casos de mielopatia. Particularment quan aquesta és rígida sols ser necessari el tractament amb doble via. El seu cirurgià habitualment realitzarà una via anterior i la completarà amb una via posterior i fusió amb instrumentalització metàl·lica i empelts ossis.

Quan molts nivells han estat tractats anteriorment una fusió posterior pot millorar l'estabilitat i la reconstrucció disminuint el risc de fallida. Aquests procediments combinats tenen un tant per cent elevat de fusió però són tècnicament més complexes. El seu especialista pot explicar-li quins són els possibles beneficis d'aquesta cirurgia més extensa. Si us plau llegeixi les seccions anteriors per veure els detalls i possibles problemes o complicacions durant i post cirurgia.

Què és la radiculopatia?
Radiculopatia és la irritació d'una arrel nerviosa que al coll pot provocar dolor irradiat cap el braç, avantbraç i mà. En aquestes mateixes zones pot sentir-se entumiment, formigueig i cremor. També pot provocar debilitat de l'extremitat. Això habitualment es déu a una hèrnia discal o osteòcit. Pot afectar ambdós braços però habitualment es presenta sol en un. La major part de les persones amb radiculopatia milloren amb medicació i fisioteràpia. Els que no milloren serien els tributaris de tractament quirúrgic.

Pacients amb debilitat o dolor intens i acompanyats de reflexes anormals són clars candidats per la cirurgia.

El seu especialista després de recollir les dades clíniques l'explorarà comprovant els dèficits i símptomes que acompanyen la radiculopatia. Finalment es confirmarà el diagnòstic mitjançant proves complementàries: Rx, EMG, TAC i RMN. Tot permetrà triar el tractament més adequat.

Abordatge anterior en el tractament de la radiculopatia.
La incisió a la part anterior del coll permet desplaçar amb delicadesa la tràquea i l'esòfag per visualitzar la part anterior de la columna vertebral. És una via d'accés molt segura per realitzar discectomíes podent ressecar a més a més osteòfits i ampliar el foramen de l'arrel, sent un tractament efectiu de la radiculopatia. La discectomia simple pot causar dolor i deformitat residual per la qual cosa molts cirurgians insereixen en aquest espai empelts ossis, substituts d'os, capses etc...i pot estar recomanat l'ús de fixació interna: plaques i cargols. Això donarà solidesa immediata al espai operat. Hi ha diverses opcions d'empelt, ja comentat en altre apartat d'aquesta informació. El seu cirurgià li ajudarà a prendre la millor opció personalitzada.

Quan estiguin afectats més d'un nivell i amb severs canvis degeneratius podria estar indicada la realització d'una corpectomia, tècnica realitzada en el tractament de la mielopatia i descrita en aquest apartat.

La descompressió i fusió ha de produir alleujament del dolor i recuperació de la radiculopatia però això no sempre esdevé (veure l'apartat d'operacions per la mielopatia i les possibles complicacions).

Abordatge posterior pel tractament de la radiculopatia.
En ocasions pot estar indicat l'alliberament de l'arrel des de la part posterior, en altres ocasions podria no ser necessària la fusió preservant la mobilitat. Mitjançant la foraminotomia posterior s'augmenta el calibre de l'orifici per on va l'arrel, el foramen, i pot combinar-se amb l'extracció de l'hèrnia discal. Si la foraminotomia ocasiona o potència una inestabilitat del segment, una fusió ha de realitzar-se al mateix acte quirúrgic. Si a més a més el quadre clínic és degut a inestabilitat la fusió millorarà el dolor cervical i braquial. Les possibles complicacions estan descrites a l'apartat de les operacions posteriors per a la mielopatia.

Dolor cervical sense mielopatia o radiculopatia.
Hi ha pacients que presenten dolor cervical sense que existeixi compressió de l'arrel o del cordó medul·lar podent ser intermitent o permanent i acompanyar-se de cefalees occipitals i dolor irradiat a la part superior de les espatlles. Habitualment es déu a degeneració articular i/o a l'afectació de les parts toves veïnes. A la major part de casos no està indicat el tractament quirúrgic perquè la cirurgia és menys efectiva en aquests quadres clínics. De tota manera hi ha excepcions. En presència de deformitat axial o d'inestabilitat associada, la fixació quirúrgica pot ser un bon tractament que milloraria el dolor cervical. En cas de tractar-se de tumors i/o infeccions com a causa del dolor cervical, tindran un tractament quirúrgic específic.

Abordatge anterior pel tractament del dolor cervical.
Amb les indicacions esmentades, la intervenció pot fer-se a través d'una via anterior ja descrita en apartats anteriors.

La via anterior té en general un bon postoperatori i en general es tolera bé. A pesar de tot és necessari conèixer les possibles complicacions descrites amb anterioritat.

Abordatge posterior pel tractament del dolor cervical.
Les operacions per via posterior per al dolor cervical per inestabilitat i certes deformitats són molt freqüents. La incisió es fa longitudinalment a la part posterior del coll separant la musculatura de les insercions òssies i desplaçant-la lateralment, deixant espai per la col·locació d'empelts ossis i material de fixació metàl·lica que permetrà una més ràpida fusió i immediata estabilitat. Les fusions posteriors s'associen en un major percentatge, a dolor cervical, especialment durant el temps de fusió. En quant a les complicacions d'aquest abordatge han estat especificades en altre apartat.

Consideració final.
Tot acte quirúrgic comporta riscs i beneficis. El seu especialista i vostè hauran d'avaluar acuradament els avantatges i desavantatges per escollir el millor tractament en cada situació. Aquesta informació ha estat redactada per ajudar a entendre millor el seu quadre clínic i el seu possible tractament . Molts dels problemes mèdics i tractaments no són fàcils d'entendre. Alguns pot ser que no tinguin sentit per vostè o que siguin desconeguts, pregunti-li al seu especialista els extrems que siguin poc clars. La comunicació entre ambdós es beneficiosa per ambdues parts.

CSRS Patient Education Committee